Эмоциональная привязанность и депрессивные состояния: дети и родители.

В одной из книг о Д. Винникотте (6) приводится стихотворение. На английском языке оно выглядит так:
“The Tree”

Mother below is weeping

weeping

Thus I knew her

Once, stretched on her lap

as now on dead tree

I learned to make her smile

to stem her tears

to undo her guilt

to cure her inward death

To enliven her was my living.

Автор этого стихотворения сам Дональд Вудс Винникотт. О чем, или о ком эти строки? Конечно, о матери и, конечно, о себе: «Я верю, что каждый из нас имеет отличный от всех других интерес, сильную глубокую внутреннюю потребность, которая направляет его в совершенно определенном направлении … Что касается меня, я сегодня понимаю, сколь большую роль в моей работе сыграло стремление найти «достаточно хорошую мать» и быть соответствующим образом оцененным … Но я имел глубокую потребность говорить с матерями» (7).

Мы можем кое-что узнать о той душевной боли Д. Винникотта, которая «выходит из самой внутренней глубины», о боли ребенка, мать которого, скорее всего, переживает депрессию. В некотором роде это описание стратегии выживания маленького ребенка, при эмоциональном отсутствии матери. Ценой этого выживания может оказаться собственная спонтанная жизнерадостность. По сути дела Винникотт описывает душевный процесс, который лежит в основе развития «ложной самости».

А такого рода деформации внутренней структуры личности приводят к депрессивным состояниям или эпизодам в более позднем возрасте. Итак, воздействие лица, осуществляющего уход за ребенком, на будущие паттерны его поведения очевидно. Но воздействие осуществляется через взаимодействие, иначе и быть не может.

Универсальным феноменом, который отражает связь через взаимодействие, является эмоциональная привязанность. Это понятие, введенное в психоаналитический дискурс Джоном Боулби, является практически эквивалентом «объектным отношениям», с той лишь разницей, что в нем больше теплоты.

Известно, что эмоциональная привязанность у человека, будучи связанной с матерью или другим лицом, осуществляющим уход и формирующих чувство безопасности и благополучия, наиболее выражена в младенчестве и в детстве. Более того, эмоциональная привязанность необходима для выживания и здорового функционирования и продолжается на протяжении всей жизни человека. Согласно теории Дж. Боулби, развитие привязанности у младенца базируется на реальном опыте взаимодействий (в противоположность фантазиям) с объектами привязанности (2, 3). Имеются ввиду работа Дж. Боулби с Дж. Робертсон, когда исследовались формы привязанности и последствий сепарации у младенцев, находящихся в условиях длительного пребывания в больнице (4).

Были выделены три стадии эмоциональной реакции при сепарации детей от родителей: протест, при котором они наблюдали плач, прижимание к родителям и крики после их ухода; за этим следовала стадия отчаяния, выражающаяся в апатии, чувстве безнадежности, отказе от еды и неучастия в непосредственно окружающем ребенка мире; на последней стадии отчуждения ребенок начинал вести себя так, как будто он не узнавал свою мать, когда та приходила его навестить. Когда, в конце концов, ребенок снова возвращался к своим родителям, не было никаких признаков взаимоотношений привязанности или значимой связи ребенка с родителями. Со временем ребенок начинал «липнуть», «цепляться» к матери, проявлял тревогу по поводу новой возможной потери объекта привязанности и явно выказывал гнев в связи с такой возможностью (3).

По мнению Дж. Боулби, так называемое «поведение мощного отчуждения» в процессе восстановления связей с родителем является защитным «окоченением», воздействующим на весь спектр чувств и желаний.

В последующем в работах М. Эйнсворт было продемонстрировано, что реакции младенцев на возвращение матери были не столь однотипны. Было выделено три формы поведения.

К первой форме были отнесены дети, которые искали близости с матерью и требовали контакта, утешения с тем, чтобы потом заняться игрой. Это те младенцы, матери которых были весьма чувствительны и сразу же отзывались на сигналы своих детей. Такая форма привязанности получила название «безопасной». Пара мать-дитя функционирует вполне успешно: мать – замечательный «контейнер», она «достаточно хороша», «подзаправка топливом» всегда обеспечивается вовремя и в необходимом количестве и качестве. В этом случае у детей будущее вероятнее всего ожидается успешным.

Во второй выделенной группе детей ситуация была иной. Они никак не давали понять, что узнают вернувшуюся мать, более того, старались ее избегать. В их поведении сквозило безразличие вместе с чрезмерной независимостью. Создавалось впечатление, что они уже ничего и никого не ждут. Эта форма привязанности под названием – «неуверенно избегающая», она свойственна детям, имевшим опыт частой смены лиц, осуществлявших первичный уход (1).

Прежде всего, такая бессознательная защитная, без сомнения, стратегия адаптации формируется у детей, которые находятся в специальных детских учреждениях («дома малютки», детские дома, приюты и т. п.). Формирование иных, адекватных, паттернов взаимодействия у таких детей претерпевает множество деформаций, в особенности, если нарциссическая рана (если не «дыра») усугублена физическими нарушениями. Пути терапевтического вмешательства могут быть осложнены из-за отсутствия родителей или ограничены условиями режима детского учреждения. Однако, помощь возможна, что блестяще было продемонстрировано примерами Каролин Эльячефф в книге «Затаенная боль» (8).

В условиях детского дома это тоже оказалось возможным.

Разумеется, для достижения успеха во многом определяющим фактором является среда, которую неизбежно следует формировать как «психотерапевтическую».

Так было с девочкой шести лет, рожденной от матери, страдавшей алкоголизмом на 21 неделе после 16 беременностей. Роды быстрые, вес 1900 грамм. Девочка перенесла перинатальную инфекцию, имеет диагноз – микросомия, эмбицильность.

Это крошечное существо, которое по размеру походило скорее на младенца, постоянно находилось в кровати, маятникообразно раскачиваясь, скрежеща зубами и закрыв кулачками глаза или спало. Ее состояние можно было бы охарактеризовать как «коллапс». После шестилетнего периода каждодневной работы «принимающих» людей и неоднократных супервизий с моей стороны этого случая изменения в поведении девочки оказались существенными. Она может передвигаться по палате или игровой комнате самостоятельно, начала проявлять агрессию и пытаться коммуницировать более адекватными способами(звуки, жесты). Также самостоятельно начала есть, причем твердую пищу, а не как раньше – исключительно жидкую.

В третьей группе детей, описанной М. Эйнсворт, форма привязанности была следующей. С одной стороны, ребенок стремился к матери, но с другой он сопротивлялся ее попыткам утешить его после разлуки. Дети этой группы физически могли то приближаться к матерям, то отдаляться от них, причем взгляд детей все равно был устремлен на мать. И в этом взгляде читалась трагическая амбивалентность чувств, радость возвращения омрачалась воспоминанием разлуки. Дети в этой группе были охарактеризованы как «неуверенно амбивалентные». Если подобная форма привязанности интернализуется вследствие постоянного бессознательного воспроизведения со стороны матери, то в будущем у ребенка можно ожидать расстройства по типу неуместного, «липнущего» поведения. Эта та форма, которая была описана первоначально в исследованиях Дж. Робертсон.

В дальнейшем была выделена еще одна форма привязанности.

Характер реакций ребенка при встрече с матерью представлял собою смесь всех трех раннее упомянутых форм. По этой причине она была названа «дезорганизованной». Обычно дети демонстрирующие эту форму привязанности имели в своей истории крайние варианты пренебрежения или жестокого обращения, матери таких детей могли страдать серьезными аффективными расстройствами, в том числе и биполярными.

Сильнейшие депривации либидозных импульсов в младенчестве и в детстве, когда нормальная эмоциональная привязанность прервана или искажена, инициируют многочисленные нарушения функционирования личности, в том числе и депрессивные состояния. Прежде всего, это касается «дезорганизованной» формы, но также «неуверенно избегающей» и «неуверенно амбивалентной».

Взаимоотношения привязанности могут нарушаться в большей степени у детей, потерявших одного или обоих родителей, и, тем самым, оказавшихся в приюте или другой семье. Дети матерей-подростков, социально депривированных и депрессивных матерей также испытывают последствия деформации эмоциональной привязанности. Матери, испытавшие в своем детстве пренебрежение, отвержение или жестокое обращение, сами сталкиваются с неспособностью установить нормальные узы привязанности с ребенком из-за отсутствия проработки своих ранних конфликтов, их интроекты лишены положительной окраски.

Клинический случай женщины сорока с небольшим лет иллюстрирует, как раз, ситуацию, когда депривационные травмы встречались не в одном поколении. Пациентка обратилась по поводу того, что из дома ушел муж без видимых причин и каких либо объяснений. Они были женаты 19 лет. Имеют двух дочерей 19-ти и 16-ти лет.Пациентка испытывает необъяснимую тревогу, сон нарушен, домашние дела выполняются автоматически. Ей хотелось бы, чтобы эти состояния и переживания прекратились.

Надо отметить, что получать сведения от пациентки было весьма затруднительно. Она подолгу молчала, если не было вопроса. Потухший взор и минимальные телодвижения, в том числе и при ходьбе, все больше давали оснований говорить о депрессии.

Как указывалось многими авторами, решающая роль в депрессии принадлежит утрате либидозного объекта, или, объекта привязанности.

У пациентки эти утраты несомненно были. Из настоящего это: уход мужа, выкидыш у старшей дочери. Мать и дочь эмоционально близки и, в силу идентификации, потеря дочерью ребенка ощущается как собственная травма. Из ее ранних воспоминаний: пациентка воспринимала себя как ребенка, оставленного вниманием родителей (ею занималась бабушка). Кроме того, что немаловажно, пациентка говорила о том, что всегда боялась родителей. Она оказывалась в положении, когда неспособность осуществить практически любые желания осознавалась. Выражение нежных чувств не имело подкрепления из-за отчужденности со стороны матери. Пациентка вспоминала, что ее мать вообще не хотела ее рождения. Но и выражение агрессии блокировалось полностью. Мать не позволяла входить на кухню, по сути дела, налагала запрет на общение с собой. Запретов другого рода было много. В подобных случаях какая-либо деятельность вообще парализуется.

Пациентка предпочитала укрыться в углу и никому не мешать. Возникало ощущение себя как неспособной жить. Это выражалось, в частности, в частых простудных заболеваниях. По словам пациентки, она «чаще болела, чем ходила в детский сад».

Душевные, личные травмы дополнялись тем, что пережила в детстве ее мать. Во время эвакуации ее вывезли из блокадного Ленинграда на грузовике с другими людьми, многие из которых уже умерли. Она оказалась брошенной в горе трупов. Лишь случайно обнаружили, что она жива и вытащили из-под тел умерших людей.

Переживание смерти матерью в своем детстве оказалось одним из «призраков в детской» моей пациентки. Идентификация с умиравшей, но выжившей матерью повторяется в перманентном попеременном «умирании» и «выживании» пациентки.

Терапия была короткой. Пациентке хотелось чувствовать себя не так тревожно и тягостно. Финансовая сторона также играла большую роль. Тем не менее, даже по прошествии примерно двадцати сессий пациентка сообщила, что ее подруги замечают изменения в ее настроении. Полностью восстановился сон, прием феназепама был отменен. Визиты мужа стали частыми, его контакт с семьей восстанавливался. Работа была завершена до того, как возникнет необходимость ее продолжить.

Можно предположить, что в случае пациентки она пережила нарушение сепарационных взаимоотношений в острой «неуверенно избегающей» форме, усугубленной индуцированными депрессивными состояниями ее матери.

Ребенок стремится идеализировать свои объекты самости, вначале сосок и грудь, а позднее мать. Это происходит, с одной стороны, по механизму проекции собственной иллюзорной грандиозности, а с другой, вследствие мощного стимула репрезентации себя и постижения внешнего мира. Это крайне важный процесс, при котором архаичная грандиозность и эксгибиционизм преобразуются в цели и стремления и архаичные идеализации становятся внутренними идеалами и ценностями. Однако, «ядерная Самость», по терминологии Хайнца Гохута, минуя психологические защиты, может испытать значительное давление со стороны вполне реальных объектов (5).

Случай 14-ти летнего мальчика Н., оказавшегося в условиях детского приюта. Мать оставила семью несколько лет назад и уехала в другую страну. Связь с ней потеряна. Отец женился вторично. Отношения сына с отцом и мачехой крайне напряженные, это и явилось причиной того, что он сбежал из дома. Какое-то время парнишка находился на улице, откуда через милицию он и попал в приют. В приюте по словам воспитателей ведет себя агрессивно: дерется, устроил пожар на даче приюта. Его собирались переводить из приюта в детскую колонию.

На первой встрече, проходившей в приюте, я увидел недоверчивого, молчаливого, сдерживающего агрессию подростка. Узнать удалось не много. Ответы короткие, мало информативные. На второй встрече уже в специальной игровой комнате я предложил Н. делать то, что он хотел бы. К моему удивлению и, конечно, радости Н. начал манипуляции с песком, который находился в ящике. Неожиданно для меня мой пациент сам выбрал технику игровой песочной терапии. Он попросил воды, смочил песок и стал лепить довольно большую фигуру динозавра (прототип стоял на соседней полке). Мои вопросы постепенно прояснили причину такого выбора.

Это был последний динозавр, оказавшийся в одиночестве в пустыне. Все остальные животные, динозавры в том числе, умерли. Он пришел на это место для того, чтобы тоже умереть. Одна, существенная, на мой взгляд, деталь песчаной фигуры – ноги динозавра не стояли на поверхности, а как будто вырастали из песка или врастали в него.

Впечатление после рассказа Н. было сильным. Получалось, что я присутствовал при последних мгновениях жизни могучего, но и агрессивного животного. Понятно, что в проекции на транзиторный объект Н. попытался выразить свое состояние полной безнадежности, отчаяния и готовности умереть. В последствии я узнал, что мой пациент действительно пытался покончить с собой.

Происходило все в согласии с мыслью К. Абрахама: неспособный (поскольку не позволяли) любить и нелюбимый человек разочаровывается в жизни, отрицает ее. Невозможность обрести вновь всемогущество (драки в приюте) укоряют процесс деформации Самости. Сначала агрессия (мщение за неприятие и давление) направляется на внешний объект (поджог), а потом на себя – попытка суицида.

Мы встречались менее десяти раз, так как больше не позволял режим приюта. Каждый раз Н. что-то строил в песке. В пустыне сначала появилась растительность, животные, но уже не из песка, а миниатюрные фигурки. К концу нашей работы пустыня превратилась в цветущее место, куда начали приезжать и люди. Причем, однажды приехали … психологи (!). Это была оговорка, Н. быстро поправился, назвав специальность людей – археологи. Они оказались здесь, чтобы начать раскопки древних динозавров, некогда обитавших в этой местности.

Контраст был велик не только между первой и последней композицией на сессиях, но и в характере нашего общения. Мы легко обменивались комментариями по поводу событий в создаваемых сюжетах, Н. охотно рассказывал о своих делах в приюте. Воспитатели больше не жаловались на его агрессивность. Парнишка помирился с отцом, он даже предполагал переехать жить к нему.

Позитивные, преобразующие интернализации объектов самости благодаря установившемуся переносу могут восполнить ущерб, нанесенный ядерной самости психопатологией родителей, недостатками среды или плохим соответствием между младенцем и матерью. В случае с Н. не смотря на значительные утраты, вероятнее всего, удалось восстановить неповрежденные интроекты, в частности – отцовский, и укрепить ядерную структуру личности, на столько, что восстановились и внешние социальные связи.

Литература:

1. Ainsworth, M. D. S.; Blehar, M. C.; Waters, E.; and Wall, S.. Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Hillsdale,N.J.: Lawrence Erlbaum Associates. 1978.

2. Bowlby, J. (1982) Caring for children: Some influences on its development. In Cohen Weissman & Cohler (eds.) Parenthood, New York: The Guilford Press.

3. Bowlby, J. (1988) A Secure Base: Parent-Child Attachment and Healthy Human Development. Basic Books.

4. Bowlby, J., Robertson, J., & Rosenbluth, D. (1952) A two-year old goes to hospital. Psychoanalytic Study of the Child, 7, 82.94.

5. Kohut, H. (1971) The Analysis of the Self. Monograph Series on Psychoanalytic Study of the Child, New York, International Universities Press.

6. Phillips,A. (1988) Winnicott. London, Fontana Press.

7. Winnicott, D. (1986) Home is where we start from. Harmoundsworth, Peguin.

8. Эльячефф, К. Затаенная боль. Дневник психоаналитика. М, 1999